PERCHÉ IDENTIFICARE IL BIOFILM È COSÌ IMPORTANTE?
Quando ha iniziato a effettuare la localizzazione del biofilm e della placca sui suoi pazienti?
All'università ci è stato insegnato ad utilizzare la soluzione di localizzazione per facilitare la registrazione degli indici di placca prima di dare consigli per l'igiene orale. Ciò era considerato come un complemento alle istruzioni sull'uso dello spazzolino da denti con l'obiettivo di mostrare i depositi di placca ai pazienti che altrimenti potrebbero faticare a individuare le aree nelle quali il biofilm si accumula. All'epoca (1999-2001) nel trattamento della malattia parodontale ci si focalizzava ancora principalmente sulla rimozione dei depositi di tartaro e su ciò che nell'ambiente professionale si pensava fosse cemento "contaminato".
Il rilevatore di placca era di grande beneficio per i pazienti in quanto si riteneva che i medici potessero vedere ciò che avevano bisogno di vedere (tartaro e macchie) sopra il bordo gengivale e potessero sentire ciò che avevano bisogno di sentire sotto la gengiva attraverso la sensazione tattile.
Non appena terminata l'università e trovatami di fronte ai tempi ristretti di cui dispongono i medici generici, il numero di pazienti nei confronti dei quali ho usato la soluzione di localizzazione si è drasticamente ridotto mentre la mia attenzione si è spostata verso la pulizia dei denti e verso la lucidatura con sempre meno tempo dedicato alla raccolta dati e ad un'istruzione adeguata sull'igiene orale. Ho praticamente smesso di registrare gli indici di placca e il fatto di non usare la soluzione di localizzazione mi ha permesso di risparmiare dei minuti preziosi che altrimenti avrei dovuto spendere nell'istruzione sull'igiene orale. A quel tempo, avevo solo 20 minuti da dedicare a ciascun appuntamento, e l'atto di rilevare la placca mi sembrava un esercizio superfluo aggiuntivo che semplicemente non avevo il tempo di permettermi. Inoltre, rimuovere la placca rilevata richiedeva molto tempo ed era più facile chiudere un occhio sul biofilm rimanente evitando di renderlo palesemente visibile con la soluzione di localizzazione.
Considerato che agli inizi della sua carriera professionale non effettuava la localizzazione sui pazienti, che cosa l’ha convinta in seguito a decidere di farlo?
Un paio di anni più tardi quando sono emersi risultati conclusivi a sostegno della teoria che il biofilm e la risposta dell'ospite erano i fattori dominanti nella gestione della malattia parodontale,allora la mia attenzione si è spostata e ho iniziato a porre maggiore enfasi sulla distruzione del biofilm. L'educazione del paziente è diventata il mio obiettivo principale e, naturalmente, ho cercato di trovare degli strumenti che potessero aiutare i pazienti a sviluppare le loro tecniche di igiene quotidiana e strumenti che potessero aiutarmi a rimanere concentrata.
La soluzione di localizzazione è stata la risposta ovvia, ma in questa fase la utilizzavo ancora esclusivamente per l'educazione del paziente e solo per quei pazienti che ritenevo avrebbero tratto beneficio dal modificare il loro regime di igiene quotidiana. Sui pazienti stabili o sui pazienti che ritenevo stessero già facendo il meglio che potevano non effettuavo la rilevazione. Non mi è mai venuto in mente che non stavo rimuovendo adeguatamente la totalità del biofilm e non mi è venuto in mente di fare un controllo in un'altra maniera. Ho solo dato per scontato che lo stessi facendo. Soltanto quando ho scoperto la Guided Biofilm Therapy mi sono apparsi chiaramente i veri vantaggi di mostrare a ogni paziente dove si deposita il biofilm.
Quali sono, secondo lei, i principali vantaggi della localizzazione per il paziente?
L'uso della soluzione di localizzazione abbatte molti ostacoli alla comunicazione. Tutti noi abbiamo stili di apprendimento diversi (spesso chiamati recettori sensoriali) dei quali quello"visivo" è uno dei principali. Coloro che apprendono visivamente tendono a non recepire gran parte di ciò che diciamo. Essi hanno bisogno di aiuti visivi prima di poter assorbire i messaggi. Effettuando la localizzazione sui pazienti prima di fornire delle istruzioni di igiene orale, possiamo sintonizzarci con quelle persone che hanno bisogno di ausili visivi per elaborare nuove informazioni.
In tal modo riusciamo a coinvolgere anche quei pazienti che si lavano i denti in maniera erronea. Spesso i pazienti sono disincantati, specialmente quelli che hanno investito in costosi spazzolini e usano regolarmente gli strumenti per la pulizia interdentale. Questi pazienti pensano di fare abbastanza e non sospettano che potrebbero esserci delle zone che trascurano. La soluzione di localizzazione è il modo più rapido per dimostrare che la tecnica svolge un ruolo importante tanto quanto lo strumento di igiene orale. I pazienti non possono ignorare le prove presentate lì davanti a loro. È qualcosa di concreto, incontestabile e riguarda la loro stessa persona.. Significa che posso allontanarmi dai consigli generici e dare istruzioni formali e specifiche, ritagliate su misura, che concernono la bocca del mio paziente. Sono spesso sinceramente sorpresi di vedere l'evidenza del fatto che i loro sforzi non sono stati all'altezza dello standard richiesto per mantenere la salute orale. È un modo molto efficace per coinvolgere i pazienti.
Quali sono i vantaggi per il medico?
Se pensa alla nostro formazione, fondamentalmente ci viene insegnato a rimuovere i depositi dai denti, qualunque essi siano, siano essi tartaro, macchie o biofilm. Vogliamo che tutto vada nel senso realisticamente possibile di lasciare una superficie pulita. Sappiamo ora che il biofilm svolge un ruolo più importante del tartaro nel processo patologico e tuttavia gran parte di esso non è visibile ad occhio nudo. Credo che uno dei motivi per cui siamo attratti da tartaro e macchie è che possiamo vederli ed è nella nostra natura di medici rimuovere tutto ciò che non dovrebbe esserci. Quando localizziamo il biofilm, ecco che all’improvviso possiamo vederlo; di colore rosa acceso è lì che ci osserva. Devo ancora incontrare un igienista dentale che lascerebbe consapevolmente una macchia rosa sui denti dei pazienti, mentre invece egli sarebbe capace inconsapevolmente di lasciare dietro di sé il biofilm che non è in grado di vedere.
La soluzione localizzatrice focalizza la nostra attenzione e la focalizza sulla causa principale della malattia; il biofilm. Una volta visibile esso deve essere rimosso. Non c'è altra possibilità per garantire che abbiamo rimosso il 100% del biofilm se non nel caso in cui siamo in grado di vedere fisicamente che è scomparso. Se non lo localizziamo, dobbiamo indovinare. Dobbiamo ipotizzare che sia sparito. Occorre ricordare che i denti non sono piatti. Non stiamo pulendo una superficie uniforme e l'accesso è spesso difficoltoso, a causa degli ostacoli posti da tessuti molli, dalle restrizioni di apertura e dalla resistenza naturale dei pazienti. Quando faccio il mio controllo finale sono spesso sorpresa nel vedere che ci sono zone che hanno rivelato l'esistenza di biofilm residuo, il più delle volte in quelle aree che sono difficili da raggiungere. Se non avessi usato la soluzione di localizzazione, il biofilm in queste aree sarebbe passato inosservato.
Le linee guida della BSP (British Society of Periodontology) ci impongono di registrare gli indici di placca per ogni paziente con un codice BPE pari a 1 o superiore. E' questo il caso di quasi ogni singolo paziente che visito. La localizzazione facilita questa raccolta di dati e accelera il processo rendendolo facilmente rilevabile col solo mezzo della vista.
Ero abituata a pensare alla localizzazione come a qualcosa che mi rallentava, ma ho cambiato opinione da quando essa è diventata parte della mia routine. Poiché essa elimina qualsiasi lavoro di congettura, ora lavoro in modo più efficiente ed evito la strumentazione. L'abitudine di effettuare la localizzazione prima di fornire le istruzioni di igiene orale ha portato a un maggior coinvolgimento dei pazienti. A sua volta è stata constatata una riduzione dei punteggi relativi alla placca e al sanguinamento ed una migliore salute orale, che ha ridotto il mio carico di lavoro e favorito l'organizzazione di un programma molto più gestibile.
Credo che la soluzione di localizzazione sia lo strumento più sottoutilizzato nel nostro kit e io, per prima, mi chiedo come abbia fatto a fare senza.
All'inizio, si è trovata di fronte alla resistenza dei suoi pazienti? Si sono rifiutati di "essere sottoposti a localizzazione"?
Inizialmente sì. Fino agli ultimi anni ci sono stati un po' di pregiudizi nei confronti del fatto che gli adulti potessero essere sottoposti alla localizzazione. Qui nel Regno Unito, la soluzione localizzatrice è stata inizialmente introdotta e ampiamente utilizzata come ausilio didattico per i bambini. Le compresse per la localizzazione sono ancora in vendita nei negozi di High Street e sono quasi esclusivamente commercializzate nei confronti dei bambini con confezioni che influenzano questa tendenza.
I pazienti lo sanno e pertanto è questa la reputazione che la precede. I pazienti associano il fatto che si voglia effettuare la localizzazione sui loro denti all'essere trattati come dei bambini. Alcuni potrebbero persino ricordarsi di come si svolse la visita dal loro dentista quando erano più giovani. Certo che me lo ricordo, così come anche l'acqua rosa per i risciacqui e gli adesivi-premio perché sono stato bravo. È comprensibile che i pazienti possano sentirsi trattati con paternalismo e associno il rilevatore di placca all'essere "sgridati". L'uso di una soluzione piuttosto che di compresse ha contribuito a eliminare alcuni pregiudizi e idee preconcette, ma i pazienti a volte ancora chiedono "è questa la roba che mi davano da bambino?"
La comunicazione è la cosa più importante. I pazienti devono essere informati che la soluzione di localizzazione è un ausilio per i medici. Non appena ho cambiato il mio linguaggio e ho spiegato che stavo usando un colorante che mi avrebbe aiutato a vedere tutti i batteri e che inoltre ne avrebbe assicurato la completa rimozione, gran parte della resistenza si è dissolta e l'accettazione non è stata più un problema. Mettere l'accento sul fatto che io, in quanto medico, ho bisogno di un colorante che mi aiuti a vedere il biofilm, ha reso accettabile che anche il paziente necessitasse di un aiuto visivo e tutte le barriere create da sentimenti di vergogna o di imbarazzo sono state in gran parte eliminate.
Penso che la resistenza al cambiamento sia nella nostra natura umana, in particolare in un ambiente in cui la minaccia o il pericolo sono spesso percepiti. Ci piace avere confidenza. Il cambiamento ci fa sentire meno a nostro agio. Ma ci sappiamo anche adattare e i pazienti adesso hanno imparato ad aspettarsi il trattamento. Far passare il messaggio giusto la prima volta è la chiave. Adesso tutto ciò fa parte integrante di quello che accade durante il loro appuntamento. I pazienti sanno che per me è necessario accertarmi di aver fatto quello per cui mi stanno pagando e non lo mettono più in discussione.
Che tipo di rilevatore di placca usava quando ha iniziato a effettuare la localizzazione sui pazienti? Delle compresse? Una soluzione liquida applicabile con uno spazzolino? Dei tamponi pre-imbevuti?
Come spiegato sopra, inizialmente si trattava di compresse ma alcuni pazienti le trovavano sgradevoli da masticare. Inoltre esse richiedono più tempo e contano sul fatto che il paziente usando la lingua passi accuratamente la soluzione su ogni superficie, cosa che spesso non accade. In anni più recenti sono passata alla soluzione. È più veloce da applicare ma non è priva di svantaggi. Ho provato vari metodi per applicarla ma non ne ho mai trovato uno che non implicasse sprechi. L'impatto dei rifiuti di plastica sul nostro pianeta è molto importante per me e cerco, laddove possibile, di limitarne l'uso. Avere bisogno di un bicchierino e di uno spazzolino di plastica per ogni paziente mi sembrava uno spreco. Era anche complicato. Spesso la soluzione schizza dal pennello e lascia dei puntini di soluzione colorata sul viso o sui vestiti del paziente. Abbiamo dovuto passare a pettorine più grandi per garantire che i vestiti dei pazienti fossero interamente coperti. Ancora più spreco.
Sono passata alla tecnica di lasciar cadere un tampone di ovatta nella soluzione usando poi una pinzetta per spalmarla intorno ai denti. Avevamo ancora la necessità di spremere prima la soluzione in un vasetto di plastica, ma era un'alternativa meno dispendiosa. Detto questo, facendo così ci sembrava di consumare più rapidamente le bottiglie di localizzatore a causa del volume di soluzione necessario per impregnare completamente i tamponi di ovatta. La soluzione si asciuga rapidamente se lasciata all'aria, pertanto i tamponi non possono essere pre-imbevuti, hanno bisogno di essere preparati per ciascun paziente subito prima del loro arrivo. E' qui che a volte è subentrato il disordine. La soluzione schizzava quando la lasciavo cadere nel vasetto, oppure piccoli spruzzi di soluzione che erano fuoriusciti sul collo della bottiglia e si erano infilati nelle filettature scorrevano via mentre aprivo e chiudevo la bottiglia. Questi residui di soluzione rimasti sul piano di lavoro erano difficili da rimuovere senza lasciare macchie.
Ha provato il nuovo rilevatore di placca commercializzato da EMS, Biofilm Discloser?
Sì. Mi è stato presentato in occasione dell'IDS a Colonia all'inizio di quest'anno.
Come si differenzia dagli altri prodotti disponibili nel Regno Unito?
Elimina gran parte del disordine poiché i piccoli tamponi sono pre-imbevuti, e quindi non c'è alcun utilizzo di soluzione liquida e dunque nessuno spruzzo. Non è previsto l'uso di nessun altro preparato pertanto sono veloci da usare. Posso semplicemente prenderne uno dal piatto con un paio di pinzette pulite ogni volta che ne ho bisogno e applicare direttamente sui denti. I tamponi hanno una buona dimensione e contengono una quantità di soluzione sufficiente per il lavoro. Un solo tampone è sempre sufficiente per prendersi cura dell'intera bocca di un paziente. Una cosa importante per me è che non c'è sovrapproduzione di rifiuti di plastica, cosa che da un lato riduce il nostro esborso finanziario per i materiali di consumo e dall’altro mi aiuta a dare il mio contributo per salvaguardare il nostro pianeta.
Continuerà a utilizzare Biofilm Discloser per tutti i suoi trattamenti di Guided Biofilm Therapy ?
Sì, certamente. Effettuare la localizzazione sui pazienti è un elemento cruciale della Guided Biofilm Therapy e il nuovo Biofilm Discloser è secondo me il modo più efficiente ed economico per eseguire il trattamento.
